Prof. Giampaolo PAPI


DIAGNOSI E TERAPIA DELLA PATOLOGIA NODULARE TIROIDEA

 

Dott. Giampaolo Papi

Il riscontro di noduli tiroidei è piuttosto frequente nella pratica clinica in tutto il mondo, soprattutto in aree con deficit di Iodio di grado lieve-moderato come l’Italia. La prevalenza dei noduli tiroidei all’esame clinico è di circa il 4-7%; tale percentuale sale al 50-60% se si utilizza l’indagine ecografia come metodo diagnostico. All’autopsia, il 50% della popolazione generale presenta almeno un nodulo tiroideo, che all’esame istologico risulta un tumore maligno nel 5-6% dei casi.

La presenza di uno o più noduli all’interno della ghiandola tiroide viene solitamente rivelata da:

  1. Evidenza alla palpazione e/o all’ispezione di tumefazione nella regione anteriore del collo;

  2. Riscontro nel corso di ecografia tiroidea eseguita come approfondimento diagnostico in un paziente affetto da ipotiroidismo o ipertiroidismo;

  3. Riscontro occasionale nel corso di indagini eseguite per patologie non tiroidee (ad es.: Doppler TSA, ecografia del collo per linfoadenopatia latero-cervicale, Rx prime vie digestive con pasto baritato, ecc.).



Nell’iter diagnostico della patologia nodulare tiroidea, devono essere inclusi:

  1. anamnesi accurata del paziente;

  2. esame obbiettivo. Elementi sospetti per malignità in un nodulòo tiroideo sono rappresentati da: a) consistenza elevata alla palpazione; b) superficie irregolare; c) scarsa mobilità sui piani sottostanti; d) comparsa di disfonia e/o disfagia; e) presenza di linfonodi aumentati di volume in sede latero-cervicale;

  3. dosaggio di TSH e Calcitonina;

  4. ecografia tiroidea;

  5. agoaspirato tiroideo.

Secondo la casistica della Mayo Clinic di Rochester (Minnesota, U.S.A.), uno dei centri di eccellenza per la diagnosi e la cura delle patologie tiroidee, nel 20% dei casi di agoaspirato tiroideo si deve ripetere il prelievo per la presenza di materiale insufficiente all'esame citologico.

Il problema fondamentale che si presenta al citologo ed all'endocrinologo riguarda tuttavia le cosiddette “neoformazioni follicolari”, le quali possono essere l'espressione citologica sia di un adenoma che di un carcinoma follicolare. Queste due entità, così diverse tra di loro in quanto la prima è una neoplasia benigna, mentre la seconda è una neoplasia maligna, non possono essere differenziate attraverso l'agoaspirato ed è pertanto necessario l'intervento chirurgico: solo infatti l’esame istologico può distinguerle, con l'attenta valutazione dell'integrità della capsula e dei vasi all'interno del tumore. I noduli diagnosticati citologicamente come “neoformazioni follicolari”, all’esame istologico definitivo sono neoplasie maligne solo in circa il 15-20% dei casi.

Viene di seguito riportata una flow-chart dell’approccio diagnostico-terapeutico al paziente con nodulo tiroideo:






La terapia del paziente con patologia nodulare tiroidea si basaa funzionalità ghiandolare, delle dimensioni del gozzo e del risultato dell’esame citologico di agoaspirato:

Possibilità N.1. Gozzo nodulare normofunzionante, i cui noduli siano risultati benigni all'esame citologico di agoaspirato e che non provoca problemi compressivi su esofago e trachea terapia medica (L-Tiroxina) o osservazione.

Possibilità N. 2. Gozzo nodulare normofunzionante, che non provoca problemi compressivi su esofago e trachea, ma in cui l’esame citologico di agoaspirato tiroideo abbia mostrato cellule maligne o sospette per malignità o un quadro di ”neoformazione follicolare” intervento chirurgico.

Possibilità N.3. Gozzo nodulare normofunzionante, voluminoso, i cui noduli siano risultati benigni all'esame citologico di agoaspirato, ma che provoca problemi compressivi su esofago e trachea intervento chirurgico.

Possibilità N. 4. Gozzo nodulare tossico, nel quale il nodulo (o i noduli) siano risultati scintigraficamente “caldi” terapia con radioiodio (I131).

Possibilità N. 5. Gozzo nodulare tossico, all'interno del quale vi siano uno più noduli scintigraficamente “freddi” e/o sospetti per malignità intervento chirurgico



Per quanto riguarda la terapia medica del gozzo nodulare normofunzionante, negli anni scorsi v’è stato un ampio impiego della L-Tiroxina (L-T4). L’uso di tale farmaco, che normalmente si impiega in caso di ipotiroidismo per sostituire l’ormone tiroideo che non viene più secreto dalla tiroide, ha in questo caso lo scopo di sopprimere la secrezione ipofisaria della tireotropina (TSH), mettendo – per così dire - “a riposo” la tiroide.

Studi recenti hanno dimostrato che: 1) in assenza di ogni terapia il 33% circa dei noduli tiroidei unici resta invariato, il 13% circa diminuisce di volume, il 29% circa scompare ed il 25% circa aumenta di volume (Kuma K et al., World J Surg, 1994, 18: 495-499); 2) il trattamento con L-Tiroxina è efficace nel ridurre il volume dei noduli in circa il 20-30% dei casi (cioè più o meno, quelli che probabilmente si ridurrebbero di volume anche senza terapia……).

La terapia con L-Tiroxina sembra essere particolarmente efficace nei pazienti con un quadro di “nodulo colloide” all'esame citologico. Tuttavia, si deve tenere presente che la terapia con L-Tiroxina a scopo TSH-soppressivo non è indicata nelle donne in menopausa (perché aumenta il rischio di osteoporosi) e nei pazienti cardiopatici (perché aumenta il rischio cardio-vascolare).