IPERTIROIDISMO

Prof. Giampaolo Papi

 

 

Definizione. Si definisce ipertiroidismo - o tireotossicosi - l’aumento delle concentrazioni sieriche delle frazioni libere degli ormoni tiroidei, tiroxina (FT4) e/o triiodotironina (FT3). La condizione nella quale FT3 e FT4 risultano ancora entro i limiti di norma ma le concentrazioni sieriche del TSH risultano basse/soppresse viene definita ipertiroidismo subclinico o ipertiroidismo con sola soppressione del TSH.


 

Caratteristiche cliniche. L’ipertiroidismo si manifesta generalmente con uno o più sintomi e segni.

Eziologia (cause)

 

Si distingue la tireotossicosi causata da iperfunzione ghiandolare dalla tireotossicosi da distruzione ghiandolare.

Le cause della tireotossicosi da iperfunzione ghiandolare sono le seguenti:
 

- Malattia di Graves-Basedow: è una malattia autoimmune causata dalla secrezione di anticorpi anti-recettori del TSH, i quali stimolano le cellule tiroidee a sintetizzare e rilasciare in circolo grandi quantità di ormoni tiroidei;

- Ipertiroidismo iodo-indotto: è provocato dall’assunzione di elevate quantità di sostanze iodate da parte di soggetti comunque predisposti a sviluppare patologie tiroidee o già portatori di patologie tiroidee clinicamente ancora non manifeste;

- Tireotossicosi da Amiodarone di Tipo 1 (AIT 1): viene causata dall’assunzione di amiodarone, un farmaco dotato di una potente azione antiaritmica, contenente tuttavia elevate quantità di iodio (circa il 37% della molecola). In pazienti con patologie tiroidee pre-esistenti (uno o più noduli tiroidei, malattia di Graves-Basedow in fase subclinica), la somministrazione di amiodarone può scatenare l’ipertiroidismo;

- Adenoma tossico: rappresenta un nodulo tiroideo divenuto autonomo da qualsiasi controllo da parte del TSH ipofisario e dei meccanismi di regolazione intratiroidea, il quale secerne notevoli quantità di ormoni tiroidei;

- Gozzo multinodulare tossico: è un quadro del tutto simile a quello dell’adenoma tossico, caratterizzato dalla presenza di noduli tiroidei multipli;

- Tireotossicosi gestazionale: è caratterizzata da concentrazioni sieriche soppresse di TSH ed elevate di FT4, associate a vomito severo, perdita di peso e chetonuria nel corso dei primi mesi di gravidanza: si ritiene che tale condizione, definita iperemesi gravidica, sia secondaria ai valori elevati di hCG (gonadotropina corionica) che si ritrovano in gravidanza;

- Ipertiroidismo indotto da citochine: si manifesta in alcuni pazienti trattati con interferone per epatite cronica HCV-relata o sclerosi multipla;

- Ipertiroidismo indotto da Litio: si manifesta raramente nei pazienti in terapia con litio per disturbi bipolari;

- Adenoma ipofisario TSH-secernente: è una condizione molto rara (ne sono stati finora descritti pochi casi in letteratura) e rappresenta l’unica condizione di ipertiroidismo da iperfunzione ghiandolare causata da malattie extratiroidee. Tale patologia è infatti causata dalla presenza di un adenoma (tumore benigno) dell’ipofisi che secerne grandi quantità di tireotropina (Thyroid-Stimulating-Hormone, TSH), il quale stimola la tiroide a produrre elevate quantità di FT4 e FT3;

- Resistenza agli ormoni tiroidei (THR) : rappresenta una malattia assai rara, geneticamente determinata e causata da una mutazione a livello del recettore nucleare dell’ormone tiroideo (TR-beta). E’ caratterizzata dalla relativa assenza del meccanismo di feed-back esercitato fisiologicamente sull’ipofisi dagli ormoni tiroidei, per il quale le cellule ipofisarie che secernono TSH vengono normalmente inibite dalla presenza in circoloa di FT4 e FT3. Essendo meno sensibili alla presenza in circolo degli ormoni tiroidei a causa dell’alterazione recettoriale, le cellule ipofisarie dei soggetti affetti producono TSH in eccesso, il quale stimola la tiroide a secernere maggiori quantità di FT4 e FT3. La patologia può essere “generalizzata” – cioè a carico delle cellule di più organi – oppure soltanto “ipofisaria”, cioè a carico esclusivamente (o quasi) delle cellule ipofisarie. Nel caso della Resistenza generalizzata agli ormoni tiroidei, il paziente - pur avendo concentrazioni sieriche elevate sia di ormoni tiroidei che di TSH – non lamenta alcuna sintomatologia legata all’ipertiroidismo. Nel caso invece della Resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei, i pazienti presentano – sin dalla tenera età – i sintomi ed i segni tipici dell’ipertiroidismo.
 


Le cause della tireotossicosi da distruzione ghiandolare sono le seguenti:
 

- Tiroidite subacuta (granulomatosa o di De Quervain): è una patologia infiammatoria a carico della tiroide, verosimilmente provocata da un’infezione virale. Gli esami di laboratorio mostrano un TSH soppresso con valori elevati di VES, FT4 e Tireoglobulina. Il quadro clinico è generalmente caratterizzato da febbricola (più raramente, febbre elevata), dolore nella regione anteriore del collo irradiato alle mandibole e/o alle orecchie e sintomi/segni di tireotossicosi. Tale sintomatologia dura da pochi giorni ad alcune settimane e poi regredisce spontaneamente; talvolta, dopo che gli ormoni tiroidei sono rientrati nel range di normalità (eutiroidismo), può verificarsi una fase transitoria di ipotiroidismo (spesso subclinico, raramente franco) prima della definitiva restitutio ad integrum;

- Tiroidite silente e post-partum: sono caratterizzate da una relativa scarsità di sintomi (pressoché costante l’astenia) ma dallo stesso quadro bioumorale, con il tipico andamento multifasico, della tiroidite subacuta di de Quervain (tireotossicosieutiroidismoipotiroidismoeutiroidismo con restituito ad integrum). Possono essere presenti in circolo anticorpi anti-tireoglobulina e/o anti-tireoperossidasi, generalmente a basso titolo. La tiroidite post-partum si manifesta, per definizione, nelle donne entro un anno dal parto;

- Tireotossicosi da Amiodarone di Tipo 2 (AIT 2): consegue all’assunzione di amiodarone, un potente farmaco antiaritmico contenente elevate quantità di iodio (circa il 37% della molecola). A differenza del meccanismo tipico della Tireotossicosi da Amiodarone di Tipo 1, nell’AIT 2 il farmaco - invece di stimolare i tireociti a sintetizzare e secernere ormoni tiroidei - produce un’azione tossica sui tireociti stessi, provocandone la morte (apoptosi) con successivo rilascio in circolo di FT4 e FT3 preformati e conseguente sindrome tireotossica;

- Tiroidite indotta da citochine: si manifesta in alcuni pazienti che assumono interferone (ad esempio, soggetti affetti da epatite cronica HCV-relata o da sclerosi multipla). A differenza del meccanismo della tireotossicosi da interferone che provoca iperfunzione tiroidea, in questo caso il farmaco produce un’azione tossica sui tireociti stessi, provocandone la morte (apoptosi) con successivo rilascio in circolo di FT4 e FT3 preformati e conseguente sindrome tireotossica;

 

Altre cause di tireotossicosi senza iperfunzione ghiandolare

- Terapia TSH-soppressiva con L-tiroxina: talvolta, al fine di controllare la crescita di uno o più noduli tiroidei, viene consigliata al paziente una terapia con L-tiroxina (Eutirox o Tiroide Amsa) a scopo TSH-soppressivo. Tale terapia – che risulta efficace solo in una minoranza di casi - deve sopprimere (cioè portare a zero) i livelli circolanti di TSH, mantenendo tuttavia nella norma i valori di FT4 e FT3: questa condizione è anche definita ipertiroidismo subclinico o tireotossicosi con sola soppressione del TSH. Se le dosi di L-tiroxina sono eccessive, si produce una vera e propria tireotossicosi iatrogena;

- Tireotossicosi  factitia: è causata dall’assunzione volontaria di l-tiroxina (L-T4), senza che ve ne sia alcuna necessità, da parte di pazienti con problemi psichiatrici;

- Struma ovarii: è una condizione rara che consiste nella secrezione di FT4 e FT3 da parte di tessuto tiroideo ectopico situato all’interno dell’ovaio.


 

Diagnosi. La diagnosi di ipertiroidismo si basa su: 1) anamnesi accurata del paziente; 2) presenza di sintomi e segni di tireotossicosi; 3) esami di laboratorio.

Per distiguere tra le varie cause di ipertiroidismo, è necessario eseguire le seguenti indagini di approfondimento diagnostico (esami di secondo livello):

Nelle tireotossicosi da iperfunzione ghiandolare, la captazione del radionuclide (solitamente 99mTc) usato per la scintigrafia risulta elevata, mentre nelle tireotossicosi da distruzione ghiandolare e negli altri casi di tireotossicosi senza iperfunzione ghiandolare, la captazione risulta scarsa o addirittura assente.
 

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